แบบฟอร์มลงทะเบียน

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนกดส่งแบบฟอร์ม

1 ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้าชื่อ *

ชื่อ *

นามสกุล *

เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก * — ใช้ตรวจสอบสมาชิกสมาคม

อีเมล *

เบอร์โทรศัพท์ * — เฉพาะตัวเลข

ตำแหน่ง * เช่น พยาบาลประจำการ / หัวหน้าหอผู้ป่วย

2 ที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จ ดูตัวอย่างใบเสร็จ

ข้อมูลหน่วยงาน / โรงพยาบาล

ชื่อหน่วยงาน / โรงพยาบาล *

เลขที่ *

อาคาร ถ้ามี

ถนน ถ้ามี

ซอย ถ้ามี

จังหวัด *

อำเภอ *

ตำบล *

รหัสไปรษณีย์

3 ข้อมูลวิชาชีพและการลงทะเบียน

เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล *

เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ถ้ามี

ประเภทการลงทะเบียน *

Onsite — ณ โรงแรมดิเอ็มเพลส

สมาชิกสมาคม ลด ฿ 200

฿ 2,200

Online — ผ่าน Zoom Meeting

฿ 1,000

Onsite — เฉพาะคณะกรรมการจัดประชุมวิชาการสมาคมบริหารการพยาบาล

Online — เฉพาะคณะกรรมการจัดประชุมวิชาการสมาคมบริหารการพยาบาล

ประเภทอาหาร *