สมัครเข้าศึกษา หลักสูตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล

1

ข้อมูลส่วนบุคคล

Personal Information

ภาษาไทย

คำนำหน้า: *

ชื่อ:*

นามสกุล: *

ภาษาอังกฤษ (English)

คำนำหน้า:*

ชื่อ:*

นามสกุล:*

เพศ: *

วัน/เดือน/ปี พ.ศ. เกิด: *

เลขบัตรประจำตัวประชาชน: *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

ศาสนา: *

โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้: *

อีเมล์ (ตรวจสอบและระบุให้ถูกต้อง เนื่องจากใช้สำหรับเข้าสู่ระบบและแจ้งผล):*

ความพิการ: *

ระบุ(กรณีมีความพิการ):

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน

บ้านเลขที่ : *

หมู่ที่ : *

ถนน :

ซอย :

จังหวัด : *

อำเภอ : *

ตำบล : *

รหัสไปรษณีย์ : *

2

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

Contact Address

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน

ที่อยู่อื่นที่ไม่ใช่ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

บ้านเลขที่ : *

หมู่ที่ : *

ถนน :

ซอย :

จังหวัด : *

อำเภอ : *

ตำบล : *

รหัสไปรษณีย์ : *

3

ข้อมูลผู้ปกครอง

Parent & Guardian Information

👨 ข้อมูลบิดา

ชื่อ - นามสกุล *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

ศาสนา: *

อาชีพ

เบอร์โทร

รายได้ต่อเดือน

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

ที่อยู่อื่นที่ไม่ใช่ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

บ้านเลขที่ : *

หมู่ที่ : *

ถนน :

ซอย :

จังหวัด : *

อำเภอ : *

ตำบล : *

รหัสไปรษณีย์ : *

👩 ข้อมูลมารดา

ชื่อ - นามสกุล *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

ศาสนา: *

อาชีพ

เบอร์โทร

รายได้ต่อเดือน

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

ที่อยู่อื่นที่ไม่ใช่ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

บ้านเลขที่ : *

หมู่ที่ : *

ถนน :

ซอย :

จังหวัด : *

อำเภอ : *

ตำบล : *

รหัสไปรษณีย์ : *

🚨 ผู้ปกครองที่สามารถติดต่อได้ทางไปรษณีย์กรณีฉุกเฉิน

ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร : * บิดา มารดา ผู้ปกครอง

ชื่อ - นามสกุล: *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

ศาสนา: *

อาชีพ

เบอร์โทร

รายได้ต่อเดือน

ชื่อ - สกุล : *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

อาชีพ: *

เบอร์โทรศัพท์: *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

ที่อยู่อื่นที่ไม่ใช่ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของผู้สมัคร

บ้านเลขที่ : *

หมู่ที่ : *

ถนน :

ซอย :

จังหวัด : *

อำเภอ : *

ตำบล : *

รหัสไปรษณีย์ : *

4

ประวัติการศึกษา

Education Background

วุฒิการศึกษา : *

โรงเรียนหรือสถาบันการศึกษา : *

จังหวัด : *

อำเภอ : *

เกรดเฉลี่ยสะสม : *

5

สถานที่ทำงาน

Employment Information

สถานที่ทำงาน : *

ชื่อสถานที่ทำงาน : *

แผนก : *

เบอร์โทร : *

เลขที่ : *

หมู่ที่ : *

ถนน :

ซอย :

จังหวัด : *

อำเภอ : *

ตำบล : *

รหัสไปรษณีย์ : *

6

เอกสารประกอบการสมัคร

Supporting Documents

* เอกสารข้อ 1-3 ให้ลงชื่อรับรองสำเนาถูกต้องด้วยลายมือ พร้อมระบุข้อความว่า "สำเนาถูกต้อง ถ่ายจากต้นฉบับจริง" และต้องไม่ขีดทับข้อมูลบนหน้าบัตรในส่วนที่สำคัญ

1. ไฟล์ระเบียนแสดงผลการศึกษา (ปพ.1) ในระดับมัธยมศึกษาตอนปลายหรือเทียบเท่า สำหรับผู้ที่กำลังศึกษาอยู่ในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6 หรือเทียบเท่าให้ใช้ ระเบียนแสดงผลการศึกษา 5 ภาคการศึกษา ตัวอย่าง ปพ.1 ** .pdf

2. ไฟล์บัตรประจำตัวประชาชน ** .pdf

3. ไฟล์ทะเบียนบ้าน (Scan หน้าแรก และหน้าที่มีชื่อ-สกุลของผู้สมัคร) ** .pdf

4. ไฟล์เอกสารรับรองการเปลี่ยนชื่อหรือชื่อสกุล (ถ้ามี) ** .pdf

5. ไฟล์รูปถ่ายหน้าตรง ไม่สวมหมวก ไม่สวมแว่นตา ถ่ายไม่ไม่เกิน 3 เดือน ** (.jpg, .png)

6. หนังสือรับรองของผู้บังคับบัญชา (สำหรับผู้สมัครที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล สถานพยาบาล หรือหน่วยงานของรัฐและเอกชน) ** .pdf ดาวโหลดแบบฟอร์ม: หนังสือรับรองของผู้บังคับบัญชา (สำหรับผู้สมัครที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล สถานพยาบาล หรือหน่วยงานของรัฐและเอกชน)

7. ใบรายงานผลคะแนนวัดสมรรถนะทั่วไป (Thai General Aptitude Test : TGAT) (ถ้ามี) ** .pdf

8. หนังสือรับรองผลการสอบ A-Level วิชาชีววิทยา วิชาภาษาอังกฤษ วิชาเคมี วิชาคณิตศาสตร์ประยุกต์ 1 (ถ้ามี)** .pdf

7

ตั้งรหัสผ่านสำหรับเข้าสู่ระบบ

Set Your Password

รหัสผ่าน (อย่างน้อย 6 ตัวขึ้นไป)

ยืนยันรหัสผ่าน

8

การรับรองความถูกต้องและความยินยอม

Declaration & Consent

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ตรวจสอบข้อความในเอกสารการสมัครเข้าศึกษาในหลักสูตรผู้ช่วยพยาบาลแล้วว่าถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ หากข้าพเจ้าให้ข้อมูลอันเป็นเท็จแม้แต่น้อย ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิ์การเข้าศึกษาทันที พร้อมยินยอมให้เก็บ ใช้ และเปิดเผย ข้อมูลส่วนบุคคลได้ในกรณีที่เป็นประโยชน์ต่อคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ หรือต่อข้าพเจ้าเอง

แบบฟอร์มสมัครสอบคัดเลือกเข้าศึกษา

ติดต่อสอบถาม