👩‍⚕️ แบบฟอร์มสมัครสอบคัดเลือกบุคคลเข้าศึกษา

➡️ ประกาศความเป็นส่วนตัวของข้อมูล

1. ข้อมูลส่วนบุคคล
ภาษาไทย
คำนำหน้า: *
ชื่อ:*
นามสกุล: *
ภาษาอังกฤษ
คำนำหน้า:*
ชื่อ:*
นามสกุล:*
เพศ: *
วัน/เดือน/ปี พ.ศ. เกิด: *
เลขบัตรประจำตัวประชาชน: *
เชื้อชาติ: *
สัญชาติ: *
ศาสนา: *
โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้: *
อีเมล์ (ตรวจสอบและระบุให้ถูกต้อง เนื่องจากใช้สำหรับเข้าสู่ระบบและแจ้งผล):*
ความพิการ: *
ระบุ(กรณีมีความพิการ):
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
ถนน :
ซอย :
จังหวัด : *
อำเภอ : *
ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
2. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
ถนน :
ซอย :
จังหวัด : *
อำเภอ : *
ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
3. ข้อมูลผู้ปกครอง
ข้อมูลบิดา
ชื่อ - นามสกุล *
เชื้อชาติ: *
สัญชาติ: *
ศาสนา: *
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
ถนน :
ซอย :
จังหวัด : *
อำเภอ : *
ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
ข้อมูลมารดา
ชื่อ - นามสกุล *
เชื้อชาติ: *
สัญชาติ: *
ศาสนา: *
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
ถนน :
ซอย :
จังหวัด : *
อำเภอ : *
ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
ผู้ปกครองที่สามารถติดต่อได้ทางไปรษณีย์กรณีฉุกเฉิน
ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร : *      
ชื่อ - นามสกุล: *
เชื้อชาติ: *
สัญชาติ: *
ศาสนา: *
ชื่อ - สกุล : *
เชื้อชาติ: *
สัญชาติ: *
อาชีพ: *
เบอร์โทรศัพท์: *
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
ถนน :
ซอย :
จังหวัด : *
อำเภอ : *
ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
4. ประวัติการศึกษา
วุฒิการศึกษา : *
โรงเรียนหรือสถาบันการศึกษา : *
จังหวัด : *
อำเภอ : *
เกรดเฉลี่ยสะสม : *
5. สถานที่ทำงาน
สถานที่ทำงาน : *
ชื่อสถานที่ทำงาน : *
แผนก : *
เบอร์โทร : *
เลขที่ : *
หมู่ที่ : *
ถนน :
ซอย :
จังหวัด : *
อำเภอ : *
ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
7. เอกสารประกอบการสมัคร
* เอกสารข้อ 1-3 ให้ลงชื่อรับรองสำเนาถูกต้องด้วยลายมือ พร้อมระบุข้อความว่า "สำเนาถูกต้อง ถ่ายจากต้นฉบับจริง" และต้องไม่ขีดทับข้อมูลบนหน้าบัตรในส่วนที่สำคัญ


8. ตั้งรหัสผ่านสำหรับเข้าสู่ระบบเพื่อตรวจสอบผลการสมัครและชำระเงิน
9. การรับรองความถูกต้องของข้อมูลและความยินยอมในการใช้ข้อมูลส่วนบุคคล
     
© คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
Faculty of Nursing, Chiang Mai University